Wybierz miasto
Kultura Logowanie / Rejestracja
Znajdujesz się w ogólnopolskim wydaniu.

Gdzie rozbijają się dwa jumbo jety dziennie? Szokująca prawda o błędach

2017-03-15

Kiedyś mistrz tenisa stołowego, dziś nagradzany publicysta „The Timesa”, autor reportaży dla programu Newsnight sieci BBC i regularny gość telewizji CNN International – Matthew Syed – napisał książkę, która odbiła się głośnym echem na świecie i przez długi czas nie opuszczała czołowych miejsc list bestsellerów. Teraz trafia do rąk polskiego czytelnika.

Przeczytaj fragment książki>>

„Metoda czarnej skrzynki” – bo tak brzmi jej polski tytuł – to niesamowita, zaskakująca i otwierająca oczy opowieść o tym, w jaki sposób od podejścia do błędów i porażek zależy nasze życie, bezpieczeństwo i rozwój. Pełną dogłębnie udokumentowanych, mrożących krew w żyłach historii, przykładów i studiów przypadków, „Metodę czarnej skrzynki” (polska premiera 15 marca, można zamówić ją tutaj: http://bit.ly/czarna-skrzynka) czyta się jak najlepszą powieść sensacyjną. Książka pozostawia czytelnika w zdumieniu i niedowierzaniu, ale także – a może przede wszystkim – z ogromnym ładunkiem cennej wiedzy do wykorzystania w codziennym życiu, pracy i najbliższym otoczeniu.

Matthew Syed rozpoczyna swoje dzieło od zestawienia dwóch niezwykle istotnych obszarów ludzkiej aktywności, które na pozór nie mają ze sobą wiele wspólnego – szeroko pojętego przemysłu lotniczego oraz służby zdrowia. Okazuje się bowiem, że wbrew powszechnemu przekonaniu i intuicji, te dwie dziedziny znajdują się na przeciwnych biegunach skali bezpieczeństwa, w dodatku obsadzając je odwrotnie do tego, co mogłoby się nam wydawać.

Lotnictwo to branża świadcząca milionom ludzi jedną z najbezpieczniejszych usług: z lotów komercyjnych w roku 2013 skorzystało aż 3 miliardy pasażerów, a w wyniku wypadków zginęło w tym czasie tylko 210 osób. Tymczasem w konsekwencji możliwych do uniknięcia błędów personelu medycznego w szpitalach samych tylko Stanów Zjednoczonych rozbijają się dwa jumbo jety pełnie pacjentów (mówiąc obrazowo)! Jak widać, kontrast pomiędzy bezpieczeństwem w lotnictwie a tym w służbie zdrowia jest zatrważający. Zastanawiając się nad jego przyczynami, Syed dochodzi do zdumiewającej konkluzji: wszystko zależy od podejścia do błędów i porażek.

W lotnictwie, które jest przykładem tak zwanego systemu otwartego, błędów się nie ukrywa, nie zamiata pod dywan, nie przechodzi się nad nimi do porządku dziennego; wytworzono tam kulturę, w której popełniający błędy nie są piętnowani i stygmatyzowani. Dzięki temu nikt nie obawia się raportowania o sytuacjach, w których – z jego winy bądź nie – doszło do zagrożenia bezpieczeństwa. Co więcej, rejestratory lotu – tzw. czarne skrzynki, od których pochodzi tytuł książki i wygląd jej polskiego wydania – po każdej katastrofie są wnikliwie badane, a wnioski płynące z takich analiz błyskawicznie udostępniane i rozsyłane. Procedury, poprawione bądź stworzone w ich wyniku, są natychmiast wcielane w życie. Słowem – lotnictwo uczy się na własnych błędach. To dzięki temu nastąpiła tak gwałtowna poprawa bezpieczeństwa świadczonych przez nie usług.

Z zupełnie inną sytuacją mamy do czynienia w służbie zdrowia, która jest z kolei przykładem systemu zamkniętego. Lekarze niechętnie przyznają się do błędów, a wręcz wypierają je ze swojej świadomości – wszak podważałyby ich autorytet, zaufanie i stawiały pod znakiem zapytania ich wieloletnie doświadczenie. Brak raportowania porażek i nieintencjonalnych uchybień wynika też po części z obaw przed konsekwencjami prawnymi. To dlatego zamiast doszukiwać się przyczyn nieudanych operacji, personel medyczny często zbywa porażki wymówkami o nieprzewidzianych komplikacjach i sformułowaniem wytrychem: „czasami po prostu takie rzeczy się zdarzają i nie ma sensu w to wnikać”. Tak właśnie funkcjonują uczestnicy kultury zamkniętej. Ze strachu przed obwinianiem i utratą autorytetu ukrywają błędy i tym samym bezpowrotnie niweczą możliwość wyciągania z nich lekcji, polegających na opracowywaniu bądź usprawnianiu procedur, których celem jest poprawa bezpieczeństwa. Tymczasem wszędzie tam, gdzie lekarze zdecydowali się stosować zapożyczoną z lotnictwa metodę czarnej skrzynki, doszło do olbrzymiego spadku liczby przypadków śmiertelnych.

Rzecz jasna, książka Matthew Syeda dotyczy nie tylko lotnictwa i służby zdrowia. Syed opisuje mnóstwo innych przykładów kultur zamkniętych – niestety, dominują one w dziedzinach o kluczowym znaczeniu dla nas wszystkich: wymiarze sprawiedliwości, polityce, opiece społecznej, ekonomii, wielu korporacjach i instytucjach. „Metoda czarnej skrzynki” to zapierające dech, epickie studium kryjących się za ich działaniem ludzkich uwarunkowań i ułomności: dysonansu poznawczego, przewagi emocjonalnej narracji nad przeczącymi jej obiektywnymi danymi, niechęci do pragmatycznej oceny naszego postępowania, tendencji większości z nas do obwiniania innych i uciekania od odpowiedzialności.

„Metoda czarnej skrzynki” opisuje też wiele przypadków, w których dzięki stosowaniu właściwego podejścia do porażek osiągnięto indywidualny bądź zbiorowy sukces. Zaskakujące historie Jamesa Dysona, Davida Beckhama, Michaela Jordana, wielu drużyn sportowych i firm takich jak Google czy Dropbox, a także lekarzy, którzy w zarządzanych przez siebie oddziałach wdrożyli metodę czarnej skrzynki, ratując w ten sposób życie setek pacjentów, to z pewnością niezwykle motywujące przykłady.

Matthew Syed zabiera czytelnika w niesamowitą intelektualną podróż; katastrofy lotnicze, dramaty na salach operacyjnych, wpadki sądownictwa, porażające konsekwencje wypierania błędów i obwiniania innych – a wszystko to opisane pasjonującym, wartkim i trafiającym do wyobraźni językiem. Dr Maciej Lasek, przewodniczący Państwowej Komisji Badania Wypadków Lotniczych w latach 2012–2016, w przedmowie do polskiego wydania „Metody czarnej skrzynki” napisał: „Komu poleciłbym tę książkę? Z czystym sumieniem każdemu. Jest tyle dziedzin działalności ludzkiej, które dzięki przeniesieniu metod znanych z lotnictwa mogą stać się bardziej wydajne i bezpieczne, że na pewno powinna to być obowiązkowa pozycja w bibliotece każdego zarządzającego firmą lub grupą osób. Ale nie tylko. Te same metody możemy zastosować w badaniach naukowych, nauczaniu, opiece medycznej, zarządzaniu kryzysowym czy w zwykłym życiu. Wszakże chodzi o uczenie się na błędach innych i dzielenie się doświadczeniami wyniesionymi z porażek. Ja przeczytałem tę książkę już dwukrotnie. I nie sądzę, aby to był mój ostatni raz”.

ip

Dodaj do:
  • Wykop
  • Flaker
  • Elefanta
  • Gwar
  • Delicious
  • Facebook
  • StumbleUpon
  • Technorati
  • Google
  • Yahoo
Komentarzedodaj komentarz

Redakcja dlaStudenta.pl nie ponosi odpowiedzialności za wypowiedzi Internautów opublikowane na stronach serwisu oraz zastrzega sobie prawo do redagowania, skracania bądź usuwania komentarzy zawierających treści zabronione przez prawo, uznawane za obraźliwie lub naruszające zasady współżycia społecznego.

Brak komentarzy.

Premiery

Szybcy i wściekli 8

Reżyser: F. Gary Gray
Gatunek: Akcja
Produkcja: USA

Zapowiedzi

Dunkierka

Reżyser: Christopher Nolan
Gatunek: Wojenny
Produkcja:
W kinach od: 21-07-2017

FB dlaMaturzysty.pl reklama