Gdzie rozbijają się dwa jumbo jety dziennie? Szokująca prawda o błędach

Kiedyś mistrz tenisa stołowego, dziś nagradzany publicysta „The Timesa”, autor reportaży dla programu Newsnight sieci BBC i regularny gość telewizji CNN International – Matthew Syed – napisał książkę, która odbiła się głośnym echem na świecie i przez długi czas nie opuszczała czołowych miejsc list bestsellerów. Teraz trafia do rąk polskiego czytelnika.

Przeczytaj fragment książki>>

„Metoda czarnej skrzynki” – bo tak brzmi jej polski tytuł – to niesamowita, zaskakująca i otwierająca oczy opowieść o tym, w jaki sposób od podejścia do błędów i porażek zależy nasze życie, bezpieczeństwo i rozwój. Pełną dogłębnie udokumentowanych, mrożących krew w żyłach historii, przykładów i studiów przypadków, „Metodę czarnej skrzynki” (polska premiera 15 marca, można zamówić ją tutaj: http://bit.ly/czarna-skrzynka) czyta się jak najlepszą powieść sensacyjną. Książka pozostawia czytelnika w zdumieniu i niedowierzaniu, ale także – a może przede wszystkim – z ogromnym ładunkiem cennej wiedzy do wykorzystania w codziennym życiu, pracy i najbliższym otoczeniu.

Matthew Syed rozpoczyna swoje dzieło od zestawienia dwóch niezwykle istotnych obszarów ludzkiej aktywności, które na pozór nie mają ze sobą wiele wspólnego – szeroko pojętego przemysłu lotniczego oraz służby zdrowia. Okazuje się bowiem, że wbrew powszechnemu przekonaniu i intuicji, te dwie dziedziny znajdują się na przeciwnych biegunach skali bezpieczeństwa, w dodatku obsadzając je odwrotnie do tego, co mogłoby się nam wydawać.

Lotnictwo to branża świadcząca milionom ludzi jedną z najbezpieczniejszych usług: z lotów komercyjnych w roku 2013 skorzystało aż 3 miliardy pasażerów, a w wyniku wypadków zginęło w tym czasie tylko 210 osób. Tymczasem w konsekwencji możliwych do uniknięcia błędów personelu medycznego w szpitalach samych tylko Stanów Zjednoczonych rozbijają się dwa jumbo jety pełnie pacjentów (mówiąc obrazowo)! Jak widać, kontrast pomiędzy bezpieczeństwem w lotnictwie a tym w służbie zdrowia jest zatrważający. Zastanawiając się nad jego przyczynami, Syed dochodzi do zdumiewającej konkluzji: wszystko zależy od podejścia do błędów i porażek.

W lotnictwie, które jest przykładem tak zwanego systemu otwartego, błędów się nie ukrywa, nie zamiata pod dywan, nie przechodzi się nad nimi do porządku dziennego; wytworzono tam kulturę, w której popełniający błędy nie są piętnowani i stygmatyzowani. Dzięki temu nikt nie obawia się raportowania o sytuacjach, w których – z jego winy bądź nie – doszło do zagrożenia bezpieczeństwa. Co więcej, rejestratory lotu – tzw. czarne skrzynki, od których pochodzi tytuł książki i wygląd jej polskiego wydania – po każdej katastrofie są wnikliwie badane, a wnioski płynące z takich analiz błyskawicznie udostępniane i rozsyłane. Procedury, poprawione bądź stworzone w ich wyniku, są natychmiast wcielane w życie. Słowem – lotnictwo uczy się na własnych błędach. To dzięki temu nastąpiła tak gwałtowna poprawa bezpieczeństwa świadczonych przez nie usług.

Z zupełnie inną sytuacją mamy do czynienia w służbie zdrowia, która jest z kolei przykładem systemu zamkniętego. Lekarze niechętnie przyznają się do błędów, a wręcz wypierają je ze swojej świadomości – wszak podważałyby ich autorytet, zaufanie i stawiały pod znakiem zapytania ich wieloletnie doświadczenie. Brak raportowania porażek i nieintencjonalnych uchybień wynika też po części z obaw przed konsekwencjami prawnymi. To dlatego zamiast doszukiwać się przyczyn nieudanych operacji, personel medyczny często zbywa porażki wymówkami o nieprzewidzianych komplikacjach i sformułowaniem wytrychem: „czasami po prostu takie rzeczy się zdarzają i nie ma sensu w to wnikać”. Tak właśnie funkcjonują uczestnicy kultury zamkniętej. Ze strachu przed obwinianiem i utratą autorytetu ukrywają błędy i tym samym bezpowrotnie niweczą możliwość wyciągania z nich lekcji, polegających na opracowywaniu bądź usprawnianiu procedur, których celem jest poprawa bezpieczeństwa. Tymczasem wszędzie tam, gdzie lekarze zdecydowali się stosować zapożyczoną z lotnictwa metodę czarnej skrzynki, doszło do olbrzymiego spadku liczby przypadków śmiertelnych.

Rzecz jasna, książka Matthew Syeda dotyczy nie tylko lotnictwa i służby zdrowia. Syed opisuje mnóstwo innych przykładów kultur zamkniętych – niestety, dominują one w dziedzinach o kluczowym znaczeniu dla nas wszystkich: wymiarze sprawiedliwości, polityce, opiece społecznej, ekonomii, wielu korporacjach i instytucjach. „Metoda czarnej skrzynki” to zapierające dech, epickie studium kryjących się za ich działaniem ludzkich uwarunkowań i ułomności: dysonansu poznawczego, przewagi emocjonalnej narracji nad przeczącymi jej obiektywnymi danymi, niechęci do pragmatycznej oceny naszego postępowania, tendencji większości z nas do obwiniania innych i uciekania od odpowiedzialności.

„Metoda czarnej skrzynki” opisuje też wiele przypadków, w których dzięki stosowaniu właściwego podejścia do porażek osiągnięto indywidualny bądź zbiorowy sukces. Zaskakujące historie Jamesa Dysona, Davida Beckhama, Michaela Jordana, wielu drużyn sportowych i firm takich jak Google czy Dropbox, a także lekarzy, którzy w zarządzanych przez siebie oddziałach wdrożyli metodę czarnej skrzynki, ratując w ten sposób życie setek pacjentów, to z pewnością niezwykle motywujące przykłady.

Matthew Syed zabiera czytelnika w niesamowitą intelektualną podróż; katastrofy lotnicze, dramaty na salach operacyjnych, wpadki sądownictwa, porażające konsekwencje wypierania błędów i obwiniania innych – a wszystko to opisane pasjonującym, wartkim i trafiającym do wyobraźni językiem. Dr Maciej Lasek, przewodniczący Państwowej Komisji Badania Wypadków Lotniczych w latach 2012–2016, w przedmowie do polskiego wydania „Metody czarnej skrzynki” napisał: „Komu poleciłbym tę książkę? Z czystym sumieniem każdemu. Jest tyle dziedzin działalności ludzkiej, które dzięki przeniesieniu metod znanych z lotnictwa mogą stać się bardziej wydajne i bezpieczne, że na pewno powinna to być obowiązkowa pozycja w bibliotece każdego zarządzającego firmą lub grupą osób. Ale nie tylko. Te same metody możemy zastosować w badaniach naukowych, nauczaniu, opiece medycznej, zarządzaniu kryzysowym czy w zwykłym życiu. Wszakże chodzi o uczenie się na błędach innych i dzielenie się doświadczeniami wyniesionymi z porażek. Ja przeczytałem tę książkę już dwukrotnie. I nie sądzę, aby to był mój ostatni raz”.

ip